Antigüedad en el seguro de gastos médicos mayores

La antigüedad en un seguro de gastos médicos mayores es uno de los beneficios que más se pierden por descuido al cambiar de aseguradora. Para Recursos Humanos, el riesgo es concreto: si el cambio de póliza colectiva no se hace bien, todo el equipo puede perder los periodos de espera que ya había cumplido con la aseguradora anterior. Aquí te explicamos qué es la antigüedad, cómo se demuestra con la carta de antigüedad, qué es el periodo al descubierto, y cómo cambiar de aseguradora sin perderla.

¿Qué es la antigüedad en un seguro de gastos médicos mayores?

La antigüedad en un seguro de gastos médicos mayores es el tiempo que una persona ha estado asegurada de forma continua e ininterrumpida. Ese tiempo se traduce en beneficios acumulados. El principal es la eliminación de periodos de espera para ciertos padecimientos, es decir, el tiempo que normalmente hay que esperar antes de que una condición quede cubierta.

Vale la pena aclarar algo que suele confundirse: la antigüedad no es lo mismo que el derecho de conversión. El derecho de conversión permite a una persona seguir asegurada de forma individual cuando deja de estar cubierta por una póliza colectiva, por ejemplo al salir de una empresa. La antigüedad, en cambio, es el historial de tiempo acumulado dentro de una cobertura continua, y ese historial se puede reconocer al cambiar de aseguradora.

Si quieres repasar primero las bases de este tipo de seguro, puedes revisar qué es un seguro de gastos médicos mayores.

¿Qué es la carta de antigüedad SGMM y para qué sirve?

Para que una nueva aseguradora reconozca la antigüedad acumulada, se necesita un documento específico.

La carta de antigüedad SGMM es un documento oficial que emite la aseguradora anterior. Va en papel membretado, firmado y fechado, y certifica cuánto tiempo estuvo la persona o el grupo asegurado de forma continua. Es la prueba formal de ese historial, sin ella la nueva aseguradora no tiene forma de verificarlo.

Junto con la carta, normalmente también se solicita la carátula de la póliza anterior y el comprobante de pago del último periodo cubierto. Estos documentos, en conjunto, le dan a la nueva aseguradora una fotografía completa de la cobertura previa.

Un detalle que conviene tener presente: la carta de antigüedad seguro de gastos médicos mayores suele tener una vigencia corta, usualmente no mayor a 30 días. Por eso hay que tramitarla justo antes de hacer el cambio de aseguradora, no con demasiada anticipación, o corres el riesgo de que ya no sea válida cuando la necesites.

¿Qué es el periodo al descubierto y por qué es tan importante?

El factor que más frecuentemente hace que una empresa o persona pierda su antigüedad no es el cambio de aseguradora en sí. Es el tiempo que pasa sin cobertura entre una póliza y otra.

Ese tiempo se llama periodo al descubierto en un seguro de gastos médicos mayores: son los días que transcurren entre la fecha en que termina la póliza anterior y la fecha en que empieza la nueva. El estándar es de 30 días: mientras ese periodo no exceda ese margen, la antigüedad se puede transferir sin problema.

Si el periodo al descubierto excede los 30 días naturales, la antigüedad se pierde por completo, y la persona o el equipo vuelven a empezar desde cero en cuanto a periodos de espera. Esto también puede pasar por no hacer el trámite a tiempo: lo ideal es tramitar el reconocimiento de antigüedad dentro de los primeros 30 días de estar en la nueva aseguradora. Puede ser uno de los errores más costosos al cambiar de aseguradora: no por elegir mal, sino por dejar un vacío de tiempo entre una póliza y la siguiente, o por tardarse en tramitarlo.

¿Cómo cambiar de aseguradora sin perder antigüedad?

Cambiar de aseguradora sin perder antigüedad es posible, pero requiere seguir el proceso correcto y con tiempo.

En general, se necesitan cuatro cosas:

● Póliza anterior activa o recién vencida: El cambio debe hacerse sin exceder el periodo al descubierto, es decir, dentro de la ventana de 30 días desde que terminó la cobertura anterior.

● Cobranza al corriente: No debe haber adeudos pendientes con la aseguradora anterior al momento de solicitar el reconocimiento de antigüedad.

● Documentación completa: Esto incluye la carátula de la póliza, el comprobante de pago y la carta de antigüedad correspondiente.

● Trámite con anticipación: Lo ideal es iniciar el proceso entre 15 y 30 días antes del vencimiento de la póliza actual, para tener margen si algún documento tarda en llegar.

Es importante aclarar que este beneficio elimina o reduce periodos de espera ya cumplidos, pero no aplica a preexistencias ya diagnosticadas. La maternidad, además, suele ser una excepción que no se transfiere entre aseguradoras de forma automática.

El proceso exacto varía según la aseguradora. En Sofía, por ejemplo, no somos una aseguradora de gastos médicos mayores tradicional, somos una ISES (Institución de Seguros Especializada en Salud), una aseguradora que, además de estar vigilada por la CNSF y la CONDUSEF como cualquier aseguradora tradicional, tiene una capa extra de supervisión por parte de la Secretaría de Salud, y que combina cuidados médicos mayores, menores y preventivos en un solo plan. 

El reconocimiento de antigüedad en Sofía funciona así:

1. Póliza anterior compatible: debe ser un seguro de gastos médicos o de salud, con características similares, y haber tenido cobertura continua e ininterrumpida.
2. Periodo al descubierto dentro del límite: no deben haber pasado más de 30 días naturales entre la terminación del seguro anterior y la contratación con Sofía.
3. Solicitud dentro de plazo: el trámite debe hacerse dentro de los primeros 60 días naturales desde el inicio de vigencia en Sofía. Puede solicitarlo la empresa, o cada colaborador directamente desde la app.
4. Evaluación y endoso: Sofía revisa la solicitud y, si la aprueba, emite el endoso correspondiente reconociendo la antigüedad.

Ese reconocimiento reduce los periodos de espera aplicables al plan contratado. No elimina las preexistencias: los padecimientos que ya existían en la póliza anterior se evalúan conforme a condiciones generales en Sofía.

Antigüedad vs. preexistencias: por qué no es lo mismo

Uno de los errores más comunes al hablar de antigüedad es asumir que también cubre condiciones preexistentes.

Una preexistencia es una condición de salud que ya existía antes de contratar el seguro, esté o no diagnosticada formalmente. En la mayoría de los casos, queda excluida de forma permanente, sin importar cuanta antigüedad se acumule después. Esto aplica tanto en un seguro de gastos médicos mayores como en un seguro de gastos médicos menores: la exclusión no desaparece con el tiempo.

El reconocimiento de antigüedad únicamente reduce o elimina periodos de espera para padecimientos nuevos. No reincorpora cobertura para algo que ya se había diagnosticado antes de contratar la póliza. Son dos mecanismos distintos que resuelven problemas distintos. Confundirlos puede llevar a esperar una cobertura que la póliza, sencillamente, no ofrece.

ProtecciónContinua: conserva la cobertura de tu seguro anterior al cambiar de aseguradora

Para una empresa que evalúa cambiar de aseguradora, el mayor riesgo es que el equipo pierda todo lo ganado en periodos de espera durante la transición, y que los siniestros que la aseguradora anterior ya estaba cubriendo se conviertan en preexistencias con la nueva. En Sofía, hay una forma de conservar la cobertura de enfermedades preexistentes que ya estaba cubriendo tu seguro anterior: le decimos ProtecciónContinua diseñada exactamente para resolver esto. 

El proceso tiene dos partes:

Para la empresa: ProtecciónContinua se contrata para toda la colectividad, no se puede elegir solo para algunos colaboradores. Está disponible solo para empresas con más de 50 personas cuya extra prima resulte menor al 50%. Sofía solicita la carta de siniestralidad del seguro actual y, con esa información, calcula una cotización personalizada que resulta en una extra-prima de entre 1% y 50% sobre el costo del seguro médico. Si la extra-prima necesaria supera el 50%, Sofía no puede ofrecer la cobertura para esa empresa.

Para cada colaborador: una vez contratada ProtecciónContinua, cada Soci@ hace su solicitud desde la app para validar su cobertura. Ahí registra sus padecimientos y sube los documentos que respalden lo que cubría su seguro anterior: carta de aprobación, carta de pago, carta de remanente de suma asegurada, o carta de antigüedad y carátula del certificado de colectividad en caso de embarazo.

El caso de maternidad tiene una regla propia dentro de ProtecciónContinua: si alguna Soci@ ya está embarazada al entrar a Sofía, puede continuar su atención si tiene entre 18 y 40 años y el embarazo comenzó bajo la cobertura del seguro colectivo anterior. Otras aseguradoras cubren la maternidad hasta que se entrega el certificado de alumbramiento, momento en el que se recibe el pago correspondiente. Mientras que en Sofía, si la persona llega antes de ese punto, Sofía cubre todo lo que sigue a partir de ahí, de acuerdo a nuestras condiciones generales.

Si estás evaluando cambiar la póliza colectiva de tu empresa y quieres que tu equipo conserve lo que ya ganó en antigüedad, conoce más sobre Sofía para empresas y agenda una demo con uno de nuestros asesores aquí.