Exclusiones en el seguro médico: qué son y cuáles aplican

Antes de contratar, conviene conocer las exclusiones del seguro médico. Son lo que la póliza no cubre, y saberlo a tiempo evita sorpresas cuando alguien de tu equipo necesita atención. Una exclusión puede cambiar el resultado de una reclamación, así que conviene revisar antes de firmar y no después. Para un Head of HR, entenderlas también es parte de elegir bien.

En esta guía revisamos qué es una exclusión, cuáles son las más comunes en el mercado y cómo aplican específicamente en Sofía.

¿Qué es una exclusión en un seguro médico?

Una exclusión es una situación, enfermedad, tratamiento o estado físico que el seguro no cubre bajo ninguna circunstancia, y que está especificada en las condiciones generales de la póliza.

Si te preguntas qué es exclusión en un seguro, piensa en el límite del contrato. La CONDUSEF las define como las enfermedades o tratamientos que la aseguradora no cubre.

Las exclusiones no son una trampa. Son parte del contrato y delimitan el riesgo que la aseguradora acepta cubrir. Lo que sí importa es que sean claras y que las conozcas desde el inicio.

Cada aseguradora define sus propias exclusiones, aunque la mayoría coincide en las más comunes del mercado. Por eso, en un seguro médico privado, lo importante no es solo qué cubre la póliza, sino también qué deja fuera.

Exclusiones más comunes en cualquier seguro de gastos médicos

Aunque cada seguro es distinto, hay cuatro exclusiones que se repiten en casi todas las pólizas. 

Preexistencias

Son enfermedades o padecimientos que la persona ya tenía antes de contratar el seguro. Como el padecimiento inició antes del contrato, la póliza no lo cubre. Es la exclusión más importante y la que más dudas genera. Un detalle clave: todos los seguros consideran preexistente una enfermedad que ya existía, aunque no tuviera un diagnóstico oficial. Es decir, si ya tenías síntomas e hiciste un gasto para tratarlos, cuenta como preexistencia.

Por eso lo mejor es contratar cuando estás totalmente sano. Pueden seguir apareciendo padecimientos con el tiempo y, aunque alguno quede fuera de la cobertura, aprovechas que el seguro cubra todo lo demás que venga. Se suele decir que el mejor día para contratar un seguro fue ayer, y el siguiente mejor es hoy.

Y recuerda declarar con veracidad tu historial médico al contratar. Omitir un padecimiento puede dar pie a que la aseguradora rechace el pago o incluso te cancele la póliza, y es un delito. Si quieres profundizar, lee qué es una preexistencia y qué factores intervienen.

Tratamientos y procedimientos estéticos

Quedan fuera los procedimientos que no tienen una necesidad médica y solo buscan cambiar la apariencia, como una cirugía de nariz con fines estéticos, un aumento de busto o una liposucción. La clave es la necesidad médica: la póliza analiza si el procedimiento restaura una función o solo cambia la apariencia. La excepción habitual es la cirugía reconstructiva necesaria a causa de un evento cubierto, como un accidente.

Deportes de riesgo o extremos

Muchas pólizas excluyen los eventos derivados de la práctica de deportes extremos, sea profesional o recreativa. Algunos ejemplos que suelen aparecer en las listas son el paracaidismo, el buceo y las artes marciales mixtas. También conviene distinguir entre la práctica profesional y la recreativa. Algunas pólizas cubren lesiones por deportes comunes practicados de forma ocasional, pero excluyen los extremos. Revisa la lista exacta de tu póliza.

Consumo de drogas, alcohol o estupefacientes

Se excluyen los eventos que resultan del consumo de estas sustancias. También suelen quedar fuera los tratamientos para controlar o curar una adicción. En algunas pólizas la exclusión alcanza las complicaciones del consumo, como las enfermedades del hígado relacionadas con el alcohol.

Otras exclusiones frecuentes en el mercado

Además de las anteriores, estas exclusiones aparecen con frecuencia, aunque cambian de una aseguradora a otra.

Accidentes laborales o conflictos bélicos

Se excluyen porque otros esquemas los cubren o porque el riesgo es de otra naturaleza. Por ejemplo, los riesgos de trabajo tienen su propio seguro en el IMSS. En el caso de los conflictos bélicos, las pólizas suelen incluir guerras, rebeliones e insurrecciones.

Tratamientos experimentales o de medicina alternativa

Los tratamientos en fase de investigación o sin reconocimiento médico quedan fuera, igual que los medicamentos que no cuentan con autorización de la autoridad sanitaria en México. Lo mismo ocurre con la homeopatía, la acupuntura y la naturopatía.

Trasplantes de órganos

Cada aseguradora define sus excepciones. Algunas, por ejemplo, cubren el trasplante de médula ósea o de córnea. Además, es común que se pida autorización previa y que primero se hayan descartado otros tratamientos. Por eso conviene revisar qué se incluye antes de contratar.

Cirugía refractiva

La cirugía para corregir miopía, hipermetropía o astigmatismo suele estar excluida, igual que los lentes y los lentes de contacto. Algunas pólizas la cubren solo cuando la graduación supera cierto límite, así que vale la pena preguntarlo.

Exclusiones vs. periodos de espera: no es lo mismo

Se confunden con facilidad, pero son cosas distintas.

● Una exclusión es definitiva. Lo que está excluido nunca se cubre.

● Un periodo de espera es temporal. Según la CONDUSEF, es el tiempo que debe pasar desde la contratación para que la aseguradora cubra ciertas enfermedades. Para que el padecimiento se cubra, tiene que aparecer después de que termine ese periodo. Si se diagnostica durante la espera, nunca se cubre y pasa a ser una exclusión.

Por ejemplo, si una persona contrata hoy y un padecimiento tiene un periodo de espera de un año, y se lo diagnostican después de ese año, recibirá cobertura. Si se lo diagnosticaron a los 6 meses, nunca se cubrirá, porque apareció durante la espera y se vuelve una exclusión. Y si ese mismo padecimiento estuviera excluido, tampoco lo recibiría, sin importar cuándo aparezca.

La diferencia importa. Si un padecimiento tiene periodo de espera, la fecha en que aparezca decide si se cubre o no. Si está excluido, no hay fecha en la que lo cubran. Antes de contratar, revisa cuál aplica a cada padecimiento.

Cómo revisar las exclusiones antes de contratar un seguro médico para tu empresa

Si diriges el área de Recursos Humanos, tu pregunta no es solo qué cubre el seguro. Es qué podrá usar realmente tu equipo. Antes de firmar, pregunta:

● ¿Dónde están documentadas las exclusiones? Deben estar en las Condiciones Generales. Pide el documento completo y no solo un folleto comercial.

● ¿Varían según el tamaño de la empresa? En algunos planes, lo que se cubre cambia según el número de colaboradores. Más adelante te damos un ejemplo.

● ¿Cómo se comunican a los colaboradores? Una exclusión que nadie conoce genera frustración justo cuando una persona necesita atención.

● ¿Qué pasa con las preexistencias? Pregunta si se excluyen siempre o si se cubren después de un tiempo.

● ¿Se reconoce la antigüedad de tu seguro anterior? Si tu empresa cambia de aseguradora, pregunta si se toma en cuenta el tiempo que ya llevan con cobertura. Así se pueden reducir los periodos de espera.

● ¿Qué deben saber tus colaboradores al registrarse? Explícales que declarar con veracidad su historial médico protege su cobertura.

● ¿Qué coberturas se contratan aparte? Por ejemplo, la maternidad. Aquí explicamos qué cubre un seguro de embarazo.

Siempre revisa las Condiciones Generales completas, no solo un resumen comercial. Ahí está el detalle que decide si una atención se cubre o no. Si estás comparando opciones, te servirá nuestra guía para elegir un seguro médico para tu empresa y la de tipos de seguro para empresas.

Qué no cubre Sofía: nuestras exclusiones

En Sofía combinamos cuidados médicos mayores, menores y preventivos. Aun así, hay cosas que no cubrimos, y preferimos que lo sepas desde el inicio. El tamaño de tu empresa define el plan: Plan Morado para Empresas (10 a 39 colaboradores) o Plan Morado Corporativo (40 o más). Estas son algunas exclusiones específicas de nuestros planes para empresas.

● Preexistencias, según el tamaño de la empresa. El Plan Morado para Empresas (10 a 39 colaboradores) no cubre preexistencias bajo ninguna circunstancia. El Plan Morado Corporativo (40 o más) cubre la mayoría después de 2 años de cobertura continua en un colectivo y algunas excepciones que están en las Condiciones Generales.

● Dermatología, según el tamaño de la empresa. El Plan para Empresas no cubre consultas ni tratamientos generales de dermatología, como rosácea, dermatitis, protectores solares o retiro de lunares. Solo los cubre cuando hay diagnóstico de cáncer de piel o de padecimientos autoinmunes específicos, como lupus, dermatomiositis o esclerodermia, entre otros. El Plan Corporativo sí cubre dermatología, con excepciones en las Condiciones Generales.

● Trastornos del sueño. No cubrimos tratamientos ni estudios relacionados, aunque los recete un especialista de la red.

● Tratamiento de alergias con inmunomoduladores. No cubrimos este tratamiento específico, que consiste en rondas de inyecciones mensuales. El resto de la atención de alergias sí está cubierta con normalidad.

● Rodilleras mecánicas y crioterapia. No están cubiertas.

Si tienes dudas sobre si algún padecimiento de tu equipo entra en la cobertura, lo más seguro es confirmarlo con nosotros antes de contratar.

Decimos esto con claridad porque la transparencia también es parte del cuidado. Cuando contratas con nosotros, además, hacemos una sesión de lanzamiento con tus colaboradores para que conozcan su seguro, y a las dudas las atiende un equipo dentro de la app.

Para ver el detalle completo, consulta las Condiciones Generales. Y si prefieres revisar lo básico en menos tiempo, entra a qué no cubre tu seguro Sofía o a nuestras preguntas frecuentes.

Si quieres conocer cómo funciona el seguro para tu equipo, agenda una demo aquí.